杭州探路醫保監管醫療模式

   “此藥不能報銷，違規原因是未能通過階梯用藥審核。”從2013年2月開始，當浙江省人民醫院某醫生習慣性地敲入一種抗生素藥名時，電腦系統或許會彈出一則開藥未能通過市醫保部門審核的即時提醒。

   而在該城的另一家醫院即浙江中山醫院，類似的提醒也出現在醫生開具處方的電腦中。“項目：天麻，規則名稱：中藥飲片超量，違規原因：超過普通病人限定用量（63克）”

   “適應癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應用……”一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫保監管體制機制建設，正在杭州悄然展開。

   從2009年起始的新一輪醫改已實施了5年，隨著醫保覆蓋面的全民擴容，醫保代表參保者購買醫療服務的中國醫療保障體系已基本確立。但作為出付費方，醫保通過談判等手段來實現高效“購買”高質量醫療服務、控制醫療費用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫保作為撬動公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點作用也未見明顯。

   也正因此，盡管統一城鄉居民醫療保險（放心保）管理體制已達成共識，但究竟是統一到衛生行政部門，還是人社部門，雙方仍舊各執己見。主張由衛生行政部門經管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫療服務機構和醫保的關系，即衛生部門更“懂醫”。但醫保部門對醫保基金支出的粗放式管理，也一直備受詬病。

   顯然，提高醫保基金的監管能力對醫保部門尤為迫切，也成為下一輪醫改攻堅期成敗的關鍵。對此，杭州意圖有所突破。

   “強化醫保對醫療服務的監控作用，引導醫療機構主動控制成本，同時加強監管，規范診療行為。”杭州市醫保局局長謝道浦對記者表示，已在杭州實施的“醫保基金智能管理平臺”，加強了對醫療服務行為的監管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

   從杭州醫保部門的匯報資料中顯示，該系統是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進經驗和積累，結合本地區醫保、醫藥等政策，旨在通過提高醫保管理機構的單據審核效率。既要防止“過度醫療”，又要防止“醫療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫保基金與無限的醫療需求之間達到動態平衡并略有結余。

   除了按現有醫保政策、目錄、用藥規范等審核處方，杭州醫保決策者們更希望借助這套體系積累醫療數據，為將來“由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求”提供支撐。

   這也正是新醫改進入攻堅期的要求。即《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》中強調：積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。

   據悉，該杭州醫保基金監管模式，在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、海口、荊州、武漢、湛江、佛山等地區也落地實施，并已得到人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部）與中央高層認可。

   事實上，醫保加強對醫療服務行為的監管工作，已經悄然鋪開。據本報記者了解，人社部于2012年4月已下發《關于開展醫療服務監控系統建設試點工作的通知》，遴選出18個省市進行試點。今年試點地區擴充到45個，杭州也被納入人社部試點范圍。

   然而，真正要做到醫療保障制度成熟國家的醫保監管水平，中國的醫保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，而更重要的是要對醫療數據信息進行研發分析，轉型為專業性醫保經辦機構。這條路還不算短。

醫保筑起“規則”監管醫療行為

   按照這些規則庫織就的“大網”，使得違規用藥、過度診療行為無所遁形。

   每開具一份診療單、藥方單都會即時得到告知：是否通過醫保局的審核，已是杭州市各市屬醫院醫生們天天面對的事情。

   “醫保覆蓋面擴大后，如何提高監管能力，應對當前過度治療是首要命題。”浙江省人社廳醫保處有關人士對本報記者表示，杭州市現有參保人員800多萬，兩定機構1900多家，監管難度很大。

   因而，“智能審核”就成為監管抓手。其中，“篩查醫療服務違規行為的規則，是開展醫療服務監控工作的核心。”

   據悉，杭州市醫保局對此的操作設計是：結合多種要素進行綜合與分類審核，靈活設置審核參數。可按照子女統籌、公費、保健干部、職工醫保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復用藥、限二線用藥、過度理療審核、超適應癥用藥、診療項目合理性審核、檢查項目合理性審核等47項規則。

   比如“合理用藥安全”檢查，是根據病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等）以及診斷、檢查/檢驗、手術等信息，對醫生所開具的病人用藥醫囑進行合理用藥安全檢查，其中包括11項規則。

   從大分類上看，杭州醫保審核規則分為報銷規則與臨床規則。目前，上線規則（即實際實施的規則）為38個，34個報銷規則，4個臨床規則。

其中，報銷規則主要是杭州市醫保政策、三大醫保報銷目錄。

   醫保政策諸如定點醫療機構醫療保險住院次均費用、平均住院天數、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標。

   “對報銷單據及其明細進行審核，并對審核出的問題單據進行解釋說明。報銷規則不只是目前政策其中的規定，而且還對政策進行了深度解讀。”杭州市醫保信息中心有關人士解釋。

   報銷規則中還包含著一些“經驗規則”，如“有針對參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等”。

除了報銷規則，杭州醫保局還大膽嘗試了“臨床規則”審核內容。

   所謂“臨床規則”是指，從醫學常識、醫理藥理知識庫，從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進行醫療服務監控。簡言之，就是以臨床醫學經驗來審核每一份治療方案。

   由于醫療行為的復雜性如病人自身狀況、區域環境、藥物種類、治療習慣、耐藥性等不同，用什么治療方式（檢查、用藥、治療）很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫療信息的不對稱性”，也是醫保監管“過度醫療”的難點所在。

   “臨床規則是我們找第三方專業公司根據國家法律、法規、藥典、文獻、藥品說明書、官方數據、醫學權威刊物……制定的。”杭州醫保信息中心有關人士表示。

   所指第三方專業機構，即上市公司海虹控股(000503,股吧)下屬子公司中公網醫療信息技術有限公司（以下簡稱中公網），他們為杭州市醫保局提供了醫保基金智能審核系統，其中就包括規則庫的建立。

   “我們是在和世界500強公司合作基礎上，經過多年收集、整理國內外醫（藥）的信息，通過與權威、專業機構合作，形成了自有知識產權的臨床知識庫，有上百名醫學、藥學專業人員實時更新、持續完善臨床知識庫。”中公網負責人劉雅玲對本報記者表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業醫學刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛生部臨床指南規范以及各醫學學會的疾病診療指南等工具書。

按照這些規則庫織就的“大網”，使得違規用藥、診療行為無所遁形。

   以杭州市醫保局按此智能審核系統2013年3月份對杭州某公立醫院的處方審核結果為例，審核出的違規用藥、診療行為問題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應癥用藥、超適應癥診療項目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復收費、不合理入院等等，每一項均有量化分析，如問題單據中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復用藥9%、超適應癥用藥6%、超適應癥診療項目5%等。

每一份處方都面臨實時審核

   改變粗放式管理模式，這是醫保部門的艱巨任務。

   杭州醫保試圖構建全新的監管系統，動力來自于全國醫保“擴面”后的監管壓力。

   從統計數據看出，醫保基金逐漸成為醫療機構主要收入來源，2011年，醫保基金支付資金已占全國醫療機構總收入的56%。醫保保證供給與控制費用的雙重責任加重，從2007年到2011年，次均住院費用醫保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味著醫保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。

   “目前醫保監管的主要矛盾是能力與發展跟不上。”浙江省人社廳醫保處有關人士對記者表示，浙江省醫保管理機構與編制按500萬參保人數設置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門的醫保參保人數達到近4000萬人。

   據該人士介紹，浙江省月平均有500萬人次診療，醫保局審核人員如果以每人每天審核200份計算（約1.5分鐘審核一份），在這1.5分鐘要翻閱藥品費、檢查費、治療費、手術費、其它費用、術中用藥、術中材料七個界面，有的醫院藥品費用、檢查費長達數十條、百余條。顯然，這樣審核量單靠現有醫保編制人員是無法完成的。

   因此，醫保審核醫療處方時，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現問題單據就放大50倍，也就是說按50倍量來計算問題單據。

   “抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫務人員存在僥幸心理，對被扣款的醫務人員處罰不公等問題。”杭州市醫保局有關人士稱。

   也就是說，如果要解決這些問題就需要對所有處方進行審核，改變粗放式管理模式。這對醫保部門是一場艱巨挑戰。

   “我們現在能做到對每一份處方進行實時審核。”上述杭州市醫保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷單據進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節約了大量的人力物力。

   盡管利用計算機進行智能審核，杭州醫保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實時”成為其獨有特征。

“實時”意味著事前、事中就開始監管。

   “醫保政策，醫藥價格政策等剛性政策都做到了電子版的實時審核，臨床大夫方便了。”浙江省人民醫院醫保主任朱佳英對本報記者表示，該院醫療業務總量占浙江省第三，每年實際發生的醫保支出大致在7億元左右，醫保病人去年增長20%。今年6月底正式上線新的醫保智能審核系統，“之前醫保審核滯后2個月，事后糾偏代價很大。”她說。

   正因為有了實時審核每份處方單是否合規的能力，杭州醫保智能審核管理系統中還有了另一項關鍵性功能：自動扣款。即對審核出來的違規單據可直接作為扣費依據，系統自動扣費。

   實時審核加自動扣費等這些提升醫保監管能力的技術手段，在專家看來，具有很廣闊的想象空間。

   “原來醫保總被說是外行，現在像杭州醫保，有了專業和技術手段方式，可以有理有據地對醫院診療行為進行規范與引導。”中國醫改資深專家、中國社科院教授朱恒鵬如是分析醫保監管能力提升的意義。

   “從今年2月正式開始，違規逐月下降，說明新的審核系統起作用了，最終會節約醫保基金支出。”杭州市醫保局局長謝道浦對本報記者表示，但他也再三強調，扣款不是目的，也不是單純為了節省醫保基金，目的是規范診療行為。醫保監管醫療行為是為了剔除重復檢查等過度醫療，促進醫療行為的規范化。

   “審核規則是公開的，并反復征求醫院意見。審核促進了醫院內部技術管理。”謝道浦稱。

   因此，盡管杭州醫保這套智能審核系統對于醫院而言，是一種“加鎖”控制行為，但并未遭到醫院的抵制，反而推行得很順利。

   “醫院開具診療單和藥方單，要滿足合理、合法、合規。錯在哪里？規避錯誤實際上是對大夫們的保護。”浙江省人民醫院醫保部主任朱佳英對本報記者如是分析醫院接納該系統的原因：實際上，醫生也不可能記住那么多醫保政策。之前也有電子版政策指南，但比較窄，現在杭州醫保推行的審核規則全面且及時更新。

   “智能化提高了監管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫保處有關人員稱，現在醫保監管系統能夠對診療行為形成“過濾網”，從事后監管變為事前、事中、事后全監管鏈條，防止“騙保”及過度醫療。

   該人士表示，目前杭州模式已經得到認可，近期內有望推廣到浙江其他地市。

離“談判機制”還有多遠？

   拿什么談？依據是什么？

   醫保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：建立談判機制。

   “盡管醫保作為付費方、購買方和醫藥方進行‘談判’來獲取最有效醫藥服務，已經達成共識形成改革決策。但拿什么談？依據是什么？之前醫保是缺乏談判能力的。”上述浙江省人社廳有關人士表示。

   在信息不對稱的情況下，患者或醫療服務購買方很難知道醫療服務提供者到底在做什么以及所有其它影響績效的因素，因此不可能直接觀察醫療服務提供方是否做出了應有的努力。因此，需要設計一種機制以處理醫療服務購買方和提供方之間的信息不對稱問題，這正是醫療保險談判機制產生的根本原因。

   江蘇省醫療保險基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經費。但隨著全民醫保的逐步實現，醫保經辦機構人員編制、管理經費已明顯不足，影響了談判的順利實施。

   而杭州醫保的智能監管系統，不僅解決審核人員不足等效率問題，更觸及到醫療服務經驗積累、數據精細統計等專業化監管能力領域。

   “我們試圖摸清哪些診療方是合理的？”杭州醫保信息中心有關人士對本報記者解釋，借助智能審核系統，醫保會逐漸積累“判斷”醫療服務合理性的能力。比如10萬個感冒病人看病，看看副高職稱的醫生如何診療，主治醫師如何診療等，通過數據模型，找到正態分布，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數的治療方案是合理的，超出正態分布的可能就是異常診療方案。”

   這也正是杭州醫保智能監管系統中，構建“臨床知識庫”的內涵。

   劉雅玲表示，臨床知識庫不只是醫保政策基礎信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與適應癥與疾病、診斷的邏輯關系嚴謹的錯綜復雜的對應關系，使得計算機自動進行處方審核成為可能。在對處方數據進行審核時，系統可以實現以臨床知識庫為基礎的多維度的自動審核，精準地發現醫療服務行為中存在的過度醫療、醫保違規欺詐行為和醫療缺失。

   “無論有多少權威專家制定診療規范，很難做到完全科學合理，同時學術上還存在流派之爭，存在尋租空間和長官意志等。”朱恒鵬分析，如果杭州醫保新監管模式能夠推廣，那數據庫積累到一定程度，就可以得出實證性的診療方案。比如癌癥，診療方案有的是先手術后化療，有的是反之。

   “這樣就有了大樣本，這樣的大樣本完全可以統計出患者的生存率、證明哪個更好或沒有差異。總結出更科學的診療規范”。朱恒鵬表示，再比如，哪些藥可以節省診療時間，哪些藥會導致其他病癥等，都可以基于客觀的大數據獲得。

   此外，據此醫保可以實現另一個“談判”功能：藥品帶量采購有了數據依據。

   “該系統也為醫保政策調整給出了充足依據，比如在臨床顯示上看，用該藥的患者大部分縮短住院周期，那么就可以調整政策。”朱恒鵬稱，數據積累到一定程度，量價掛鉤也就能夠實現了。即所有醫院的醫生用藥信息都有，醫保對每個藥用多少量、一個地區的疾病譜都能掌握。這樣，關于一個藥品用量能夠準確預測出來。

   “因為清楚知道醫院的用藥行為、用藥量，與價格的關系。醫保可以和藥廠進行談判采購，這也是美國PBM最早的業務。”朱恒鵬稱。

醫保也要“管辦分開”

   只有當醫保基金出現運行困難時，醫保才能真正跟違規醫療行為較勁。

   顯然，杭州醫保新監管舉措不僅僅是審核的精細化，更重要的是提高了監管能力，劍指“剔除醫療違規、控制醫療費用”等醫改核心問題。

   事實上，人社部已于2012年4月下發了《關于開展醫療服務監控系統建設試點工作的通知》，并確定18個地區（天津：全市，山西：太原市，遼寧：沈陽市，吉林：全省，上海：全市，江蘇：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山東：青島市、淄博市，寧夏：全區等）作為醫療服務監控系統首批試點地區。

   該通知顯示，建設醫療服務監控系統，是提高醫療服務監控工作質量和水平，有效篩查和制約違規行為，保障基金安全的重要舉措。

  盡管包括杭州在內的18個地區的醫保都在嘗試探索提高監管能力，但相比醫保體制運行成熟的國家，中國醫保還存在很大差距。

   “相關的人員要跟上，要會精深地處理這些數據如診療規范，這方面要求挺高的，我們跟國外專業機構還有差距。”朱恒鵬稱，中國醫保基金的專業化運行與監管還有待提高。

   “醫保也需要管辦分開，人社部門只負責政策制定與監管，具體經辦由專業機構來做。”朱恒鵬表示，醫保經辦將來肯定要走向專業化，但并不是所有的業務都自己來做，像處方審核這類業務可以委托給類似美國PBM這樣的專業化公司來操作。

   此外，醫保如要完成上述監管目標，最終離不開體制問題。

   “盡管智能審核是把利劍，但實踐效果可能是打折扣的。”一位醫改專家分析，現有行政體制下，醫保管理部門也不可能完全對醫院實施“違規就罰款、扣款”，因為“地方層面上，衛生與醫保都歸一個行政長官，協調溝通空間非常大。”

   該專家稱，“只有當醫保基金出現運行困難、收不抵支時，醫保基金管理部門才能真正跟違規醫療行為‘較勁’。”