集采擴面推動醫保支付價全國落地

9月25日，4+7擴面后的25省聯合招采產生了擬中選結果。本次聯盟采購共有77家企業。產生擬中選企業45家，擬中選產品60個。與聯盟地區2018年最低采購價相比，擬中選價平均降幅59%，與“4+7”試點中選價格水平相比，平均降幅25%。

　　由于此次集采代表了全國大部分市場，未能進入集采意味著失去了最大的市場份額，股市反應明顯，多家藥企連續兩日大幅下跌。由于此前4個直轄市和河北福建兩省已經開展集采，集采真正在全國落地。此次集采體現了仿制藥價格將在未來呈現梯級下降，這也是東亞地區藥價最為常見的市場現象。無論是日本還是臺灣地區，藥價基本2-3年就下調一次，其雖然沒有采取集采的模式，但對藥價利潤差的監管嚴格，一旦發現醫保支付價高于市場平均藥價，就啟動下調藥價程序。

　　國家醫保局在第二輪集采之所以只擴面不擴容，還是集中在原有25個品種，重點是希望藥品醫保支付標準在全國的推開。結合2019年7月22日，國家醫保局發布《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》中提到的：“各統籌地區可按照國家規定，制定藥品、醫療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的，按國家規定執行”。可以預見的是，未來在全國用量較大的藥將更多的由國家制定支付標準，而在某些地區用量較大的藥品則更多的會交給地方。

　　根據2019年3月發布的《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》，醫保支付價正式登場。結合此次集采來看，醫保支付價將在全國落地。在集采之外的處方藥品價格上，與集采價格相差2倍或2倍以內的直接按照集采價格支付，這意味著如果集采價格下降空間在50%以內同一通用名組內的藥價直接一步下降到位，而如果集采價格下降超過50%，同一通用名組內的藥品價格必須首先下降30%，3年內調整到位。這意味著到2021年底前，所有集采的同一通用名組下的藥價都將趨于一致。而隨著集采未來可能的擴大品類，全國性的醫保支付價將逐步擴大，最終擠壓仿制藥市場規模，推動市場洗牌。

　　從一直開展的某些地區的聯合采購來看，幾個省聯動產生的價格也有可能會成為部分地區共同的醫保支付標準。在這一過程中，國家醫保局和各地區在一定程度上是可以形成聯動，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫保局可隨時進入市場開展全國集采，這對藥價的影響將是非常大的。這也意味著未來在成熟仿制藥領域，在追求高速發展的同時能長期享有高額利潤的時代已經結束了。

　　此次集采的競價中，仍有大型原研藥企業低價競爭，從公布結果來看，賽諾菲、禮來和默沙東通過低價入圍。從國際經驗來看，原研藥企業在經過專利懸崖之后的市場份額大幅縮水的主要原因是其價格過高引起的，但如果愿意降價，其競爭力是不言自明的。對原研藥企業來說，如果有更有價值的創新藥進入市場，為了保證自身的利潤，原研藥退出市場或將產品出售給國內公司是主要的退出方式。但如果換個角度來看，如果自身的新藥產品線不夠豐富，營收增長還要依賴原研藥，走薄利多銷的路徑也未嘗不可。中國市場巨大，加入集采可砍去營銷成本，仍能保證一定的利潤。

　　從國際經驗來看，專利懸崖之后，由于市場競爭加劇，醫保支付價較易掌握主動權，仿制藥價格直線跳水。由于利潤相對較薄，仿制藥企業主要依靠規模化來推動自身的發展。因此，隨著醫保支付價將在全國落地，未來市場并購將大大加速，市場逐步向大型仿制藥企業集中，大量中小型藥企將無以為繼，這也符合世界各國仿制藥市場發展的軌跡。

　　從二級市場的反應來看，市場資金開始離開仿制藥企，進入創新藥企。創新藥能通過獨家品種獲取與醫保談判的優勢，即使降價進入醫保也能保證自身的高額利潤。但是，隨著醫保在新特藥領域技術評估的成熟，創新藥的醫保支付價談判也并不容易，未來部分新藥價格的梯級下降或是直線大幅下降也是完全可能的。

　　比如新藥中的Me-too藥屬于原型藥物的一種，在母體藥物的化學結構上進行改造，試圖獲得更好的效果。但根據德國的研究，相當一部分Me-too藥并沒有比已經存在的藥品效果更好，這些Me-too藥事實上和已有藥品的差別并不大，但費用卻更高。在1992年到2008年之間，Me-too藥占德國所有上市新藥的42%。如果可以將這些Me-too drugs的價格壓低到仿制藥價格，則每年可以省下17億歐元的藥品費用。一部分沒有辦法實現效果提升的Me-too藥其實完全可以用仿制藥來代替，從而節省開支。

　　因此，德國于2011年推出法案，規定新藥上市12個月內可以自主定價，之后則需要進行藥品價格談判，談判的依據是這一新藥和同類藥品相比，增加了多大的療效，這一評估過程是必須的。增加的療效評估被分成多檔，然后根據增加的檔數情況來給新藥定價。如果新藥被證明有增加的療效，則藥企和支付方開展價格談判。如果新藥被證明沒有增加的療效，則會被歸入同類藥品組別，根據同類藥品的參考價（reference price）來支付。當然，藥企還是可以按照高于參考價的價格來銷售藥品，但多余部分由病人買單。

　　在2011年德國實行新藥談判機制之后的4年中，政府對193種藥品進行了評估，發現100種與現有治療方案相比對治療效果有提升，而其余接近一半則沒有。雖然在這4年中，有13種原研藥選擇撤出了德國市場。但僅在2015年一年，德國就省下了10億美元新藥開支。

　　隨著中國醫保監管部門對監管工具的成熟運用，未來類似Me-too這樣的新藥也可能在國內市場面臨類似的調整，醫保將持續推動藥品市場的變革。