藥店參與集采 能否抹平院內外藥品價差？

　　一直以來，受多重因素影響，院內院外藥品價差始終存在，隨著“4+7”帶量采購的實施，院內外同品不同價、藥品價差懸殊的狀況更為突出，備受患者詬病。為維護藥品市場價格秩序，促進民營醫療機構和零售藥店健康發展，減輕患者醫藥費用負擔，山東省于日前發布了《關于民營醫藥機構試行網上藥品集中采購的意見》（以下均簡稱《意見》），擬將民營醫療機構和零售藥店納入省集中采購平臺。事實上，山東省并沒有城市在“4+7”之列，這一做法也算不上首開先河，但在“4+7”即將擴圍的大背景下，這一舉措對市場明顯具有重要的指導意義。放眼未來，抹平藥品在不同渠道的價差，減輕患者用藥負擔，將是相關主管部門的任務之一。

　　山東省此次發布的《意見》明確指出，醫療保險協議管理民營醫療機構、連鎖零售藥店（以下簡稱“協議醫藥機構”），可以通過山東省藥品集中采購平臺網上采購藥品，并提出將“協議醫藥機構”銷量的60%納入銷量管理，藥品采購價格由“協議醫藥機構”與生產經營企業自主議定成交；屬于醫保基金結算的藥品，實際銷售價格高于采購平臺中標或掛網價的，醫保按照不高于采購平臺中標或掛網價給予支付，鼓勵“協議醫藥機構”按照不高于采購平臺中標或掛網價向參保人銷售。

　　對于山東省的這一最新“動作”，本報特約觀察家、力托管理顧問有限公司醫藥企業管理顧問楊濤分析認為，主要出于兩方面考量：一是省級采購平臺采購量的擴大，議價能力提升，增強對上下游的控制力；二是統一“協議醫藥機構”藥品醫保支付問題，從而降低醫保支付壓力。

　　不過，他也說道，即使統一采購平臺，藥店的盈利仍然主要靠進銷差價獲得，而公立醫院是按照政府要求實行“零差率”，因此，“協議醫藥機構”與公立醫院同品不同價的現象依然會存在。

　　北京京豐制藥集團有限公司總經理謝孔標也認同這一觀點。他說，公立醫療機構除了藥品，還有其他的收入，但藥店和民營醫療機構的人員和場地租金費用較大，所以《意見》不可能緩解公立醫院和藥店之間同品不同價的問題。

　　根據《意見》，山東省此次并沒有強制“協議醫藥機構”參加山東省藥品集中采購平臺網上采購藥品。那么，對于“協議醫藥機構”而言，他們是否會樂于參與呢？兩位專家都一致表示不敢太樂觀：第一，《意見》在銷量上劃定了范圍，“協議醫藥機構”參與熱情勢必不會太高；第二，事實上，“協議醫藥機構”也無法像公立醫院一樣保證銷量，對上游的供應商無法構成吸引力，自然，“協議醫藥機構”也不會拿到超低的理想價格；第三，存在對銷量的監測和管理問題，以及未達到協議量又該怎樣處罰等一系列問題。

　　謝孔標還補充道：“有利可圖自然能達到預期銷量。如果對價格進行管控，估計‘協議醫藥機構’不會參與。”

　　楊濤更是直言，民營醫療機構和藥店本來就是趨利而來，他們有自己的一套采購體系，其經營利潤很大一部分來自于供應鏈，但通過集采平臺采購，從藥品供應鏈中找利潤這條路就被堵死。而且，《意見》不會對民營醫療機構和藥店的藥品銷量帶來明顯的增加。因此，《意見》要想吸引民營醫療機構和藥店參與“集采”，還需在保證其利益不受損等方面下功夫。

　　具體到該如何保證“協議醫藥機構”的利益？楊濤表示，這要分兩個方面來談。對于簽了醫保協議的民營醫療機構來講，《意見》影響不大，他們可以接受，畢竟是以基本用藥為主，這些藥品使用量本來就不大，統一到集采平臺后民營醫療機構還可以采用“二次議價”等方式暗補利益。但對于藥店來講，“二次議價”的能力比不上醫療機構，如果按照掛網價銷售給參保人，利益就很難保障。盡管目前很多藥店會利用一些藥品采用超低價獲客，但畢竟只是一種特殊手段，一旦變成常態將不可持續。

　　謝孔標則說道：“只有通過統一醫保支付價，不限定銷售價、銷售量，這樣才能保證‘協議醫藥機構’的利益。銷售價格屬于商業行為，很難掌握，過多的管控，勢必消減‘協議醫藥機構’參與的積極性。”

　　事實上，為了維護藥品市場價格秩序，減輕患者醫藥費用負擔，各地都想了很多辦法，山東省出臺的《意見》并非創新之舉。早在2017年，福建省醫療保障管理委員會辦公室就曾發布《關于醫保定點非公立醫療機構執行藥品（耗材）聯合限價陽光采購有關問題的通知》，要求醫保定點非公立醫療機構執行藥品（耗材）聯合限價陽光采購。這兩個省的目的基本一致，都是想擴大采購平臺的控制范圍與規模，增加集采平臺對上下游的控制力，從而降低醫保支付壓力。

　　但謝孔標表示，截至目前，福建省在非公立醫療機構納入集采平臺的政策上也沒有有力地推進，各省市還沒有一個運轉良好的非公立醫療的采購招標平臺。希望未來能建立一個自由的招采平臺，成立一個聯合會或聯盟，將各種渠道開放式納入集采，政府去做規范和服務，簡政放權，放寬招投標范圍，所有的醫療機構都可參與，統一醫保支付價，中標就能取得相應的價格。一個活躍度高、低門檻、全部公開透明的醫療采購招標平臺，更有利于行業長久健康地發展。

　　不管怎樣，對于維護藥品市場價格秩序，減輕患者醫藥費用負擔，福建和山東，算是探路者，必然會對其他地區產生連帶影響。特別是隨著醫保部門全面接管藥品招標采購職能，山東省將“協議醫藥機構”統一納入到藥品集中采購的做法，是否會被其他地方效仿，成為業界關注的焦點之一。

　　楊濤就此分析道，民營醫療機構和藥店納入集采范疇未來是否在全國推廣，還很難說。未來，醫保局采用的醫保支付方式主要是“按病種付費方式”、“按疾病診斷相關分組付費方式”、“按藥品通用名支付方式”等復合支付方式。這樣一來，“協議醫藥機構”的采購成本就不是醫保局考慮的范疇了，采購貴了自己虧，責任歸位才是正確的道路。

　　同時，即便在全國范圍內“協議醫藥機構”都納入集采平臺，破解老百姓醫藥費用負擔重、解決院內外藥品同品不同價的難題，依然道阻且長。

　　“短期內不會給相關各方帶來太大的影響。建立集中采購平臺需要投入大量的財力和人力，現在來看只是一個愿景。零售終端銷售也不是市場主流。統一支付價的實現還要有很長的路要走。”謝孔標說。

　　楊濤則分析道，目前藥店和民營醫療機構的藥品價格高于公立醫院，屬于市場行為，同理，解決不同市場同品不同價的問題，還需市場手段來解決。他說，藥店要加價銷售，而公立醫院“零差率”；藥店要靠賣藥及進銷差價獲得利潤分擔成本，公立醫院是靠醫療行為獲利而不需要靠賣藥獲利。所以，藥店藥品價格自然會高于公立醫院，二者的盈利邏輯不同，從這個意義上來講，無法將藥品的銷售價差抹平。《意見》中鼓勵以中標價或掛網價銷售給參保人，那么藥店的成本和合理的利潤誰來支付？靠“二次議價”？靠返利？這些都不太現實。

　　但不管怎樣，未來，藥品降價都是大趨勢。對于藥企來說，都必須采取措施，主動適應這一市場形勢。目前，藥品銷售終端除了醫院、實體藥店，還有網上藥店等，所以，藥企在考慮營銷問題上不能抱著以往的思維方式和已有經驗。在新的市場形勢下，楊濤建議道，未來，藥企的營銷思維要放在設計與處理好“三流”上：首先是“醫生、藥師、店員、患者、患者家屬、配送商、線下終端、線上終端”的“信息流”，包括信息的生成、信息的傳遞、信息的獲得、信息的反饋；其次是藥品的儲存、配送的“貨物流”；再者就是“支付流”。處理好這“三流”，無論市場形勢怎么變，藥企都將無往不勝。