藥品改革，走了幾趟回頭路？

      10年醫改的“當頭炮”，非藥品改革莫屬。

　　關于藥改，最核心就是藥品集中招標采購。因為一些人認為，在商品交易市場里，總是“量大從優”，只有集中才有談判能力，才能降低價格；只有集中配送，才能降低成本；只有堅持“唯低價是取”的招標規則，才能避免醫藥購銷領域的腐敗；只有取消藥品加成，才能切斷醫與藥之間的利益聯系，破除以藥養醫，而實行藥房托管，是切斷醫藥勾連的一種有效途徑；只有限制藥品采購中醫療機構的“二次議價”，才能維護招標采購的權威和價格統一……

　　然而，這一系列都被后來的實踐證明：適得其反。

　　起步：2009年8月，《關于建立國家基本藥物制度的意見》印發

　　2009年8月，原衛生部、發改委、工信部、監察部、人社部、商務部、國家食藥監局、國家中醫藥局聯合印發了《關于建立國家基本藥物制度的意見》（以下簡稱《意見》）。

　　《意見》明確基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。出臺《意見》的目的是“為保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔”，根據是《新醫改方案》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（以下簡稱《近期實施方案》）。

　　《意見》規定，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類機構也都必須按規定使用基本藥物。在保持數量相對穩定的基礎上，實行國家基本藥物目錄動態調整管理，原則上每三年調整一次。政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機關按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定，實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。

　　這一政策規定，后來被濃縮為：基層醫療機構只能使用基本藥物，基本藥物只能通過省級集中招標采購，統一由政府確定的配送企業配送，只能通過省級藥品集中采購平臺網上采購，必須實行零差率銷售，醫療機構不能“二次議價”。

　　在新醫改實施一年多以后的2010年6月，中國社科院發布了一份調查報告。

　　調研報告顯示，基本藥物零差價制度不但很難實現降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫療機構的藥品購銷行為，使盛行于二三級醫院的商業賄賂行為，蔓延到基層醫療機構（鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心）。

　　探索：三明的限價采購，成就了最有影響的三明模式

　　2012年，當三明開始大刀闊斧地改革的時候，實際上是逼上梁山，不改不行了。

　　據了解，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬元。

　　2012年初，時任三明市長鄧本元將醫改任務交給時任三明市政府副市長詹積富，詹積富當即表態承諾，只要把醫藥、醫保、醫療相關部門全部由其統一分管，將扭轉虧損的局面。

　　實際上，作為從藥品管理崗位轉崗政府領導崗位，詹積富也許早就下定了在“藥”上做文章的主意。

　　這個主意的核心就是對省級藥品集中招標采購在三明市進行“限價采購”，實際上就是公然違背不準二次議價的規定，實行再一次擠水分。將擠掉的水分用于提高醫療服務價格，徹底扭轉醫療機構的收入構成。

　　三明市22家縣級以上醫院醫務性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實行醫生年薪制提供了財力保障。

　　2016年8月26日，在三明市一場醫療研討會上，關于為何要改革，詹積富向時代周報記者在內的人士作報告，在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是職工醫保嚴重虧損、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長、醫院內部矛盾重重、醫患關系緊張。

　　就在基藥制度風風火火推進過程中，接二連三的問題陸續出現。最大的問題除了腐敗迅速蔓延之外，就是基層無藥可用，出現了富裕時代的短缺。

　　為了解決這個“并發癥”，2014年4月，原國家衛計委、發改委、工信部、財政部、人社部等八部委印發了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態監測、加強綜合監管、做好社會宣傳等八項舉措。

　　2014年9月，原國家衛生計生委又印發《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，調整了基層醫療衛生機構只能配備使用基本藥物的辦法。今后基層醫療機構，如城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院，除了基本藥物外，還可從醫保或新農合藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的非基本藥品，落實零差率銷售。

　　而早在國家出臺上述政策之前，作為醫改先鋒的安徽，在 2014年3月，就制定出臺一份包含1118種藥物的全省公立醫療機構基本用藥目錄，實行“一個目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮醫保病人還是新農合病人，不管是省級醫院還是鄉鎮衛生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對不同層級醫院使用目錄藥品比例進行控制。

　　該省規定，村衛生室必須100%使用目錄中的國家基本藥物，中心衛生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內藥物，縣級醫院使用比例不得低于80%，城市醫院也得按規定比例使用藥物。

　　2015年9月8日，國務院辦公廳以國辦發〔2015〕70號印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。《意見》提出以強基層為重點完善分級診療服務體系，在大力提高基層醫療衛生服務能力方面，要求合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。

　　這些政策為2017年各地放開基層用藥鑒定了基礎。

　　完善：招標采購淡化，藥品價格由市場決定

　　由于藥品集中招標采購弊端頻現，醫藥購銷領域腐敗頻發、蔓延，一次又一次被央視曝光，再加上歷經多少年價格管制的失敗使人們深刻意識到醫藥價格不能再繼續管制了。

　　2015年2月，國務院辦公廳關于完善藥品集中采購工作的指導意見（國辦發〔2015〕7號）印發。意見堅持集中采購方向，提出分類采購思路，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，發揮省級集中采購優勢，醫院作為采購主體，按中標價格落實帶量采購。

　　而這里的帶量采購實際上就是不禁止“二次議價”；對部分專利藥品、獨家生產的藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制；對婦兒專科非專利藥品、急救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品和常用低價藥品實行集中掛網，由醫院直接采購，這實際上就是取消了招標采購；對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品，由國家招標定點生產、議價采購；對麻醉精神藥品、免疫規劃疫苗、中藥飲片按國家現行規定采購。

　　2015年10月，中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見印發。“意見”指出，價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。

　　“意見”確立了堅持市場決定、堅持放管結合、堅持改革創新、堅持穩慎推進四條價格改革基本原則，凡是能由市場形成價格的都交給市場，政府不進行不當干預。推進水、石油、天然氣、電力、交通運輸等領域價格改革，放開競爭性環節價格，充分發揮市場決定價格作用。

　　最關鍵的是在一些專家看來，最不能放開，必須由政府管制的醫藥價格也被列為六大重點領域一并進行改革。

　　“意見”要求積極穩妥推進醫療服務價格改革，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，到2020年基本理順醫療服務比價關系。

　　落實非公立醫療機構醫療服務市場調節價政策。公立醫療機構醫療服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務項目價格實行市場調節價，其中醫保基金支付的服務項目由醫保經辦機構與醫療機構談判合理確定支付標準。

　　進一步完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

　　在此政策鼓舞下，各地對基層用藥更加大膽放開放開，不再強求基層醫療機構只能使用基本藥物。

　　2017年4月，北京市陽光采購擴充基層醫療機構目錄，原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，實現用藥完全一致。

　　2017年7月，廣東省出臺文件，明確不再對各級醫療機構（含基層醫療衛生機構）配備使用國家基本藥物（含省增補基本藥物）的品規數量和金額比例作具體要求。此舉被認為是宣告“基藥正式瓦解”。

　　2017年8月，遼寧省發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫療機構實行統一采購平臺、統一采購目錄。

　　2018年1月，天津市醫藥采購中心發布《天津關于調整基層醫療機構藥品網上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫療機構藥品網上采購范圍，與二、三級醫院用藥全面銜接。即，天津所有公立醫療機構用藥目錄全部統一，基層用藥不再受限。

　　2018年5月，寧夏衛計委發布《關于調整全區基層醫療衛生機構藥品配備使用的通知》明確，自2018年5月1日起，寧夏《基本醫保藥品目錄》（2017年版）中除限二級及以上醫療機構使用的藥品，均允許基層醫療衛生機構配備使用，并按照醫保有關規定支付。

　　就在人們都以為基藥目錄已經不再有意義的時候，特別是2017版醫保目錄在嚴重過期產剛剛誕生之后，人們更加堅信基藥目錄基本已經沒有存在多大必要之時，2018年10月25日醞釀許久的《國家基藥目錄（2018年版）》正式發布，并于2018年11月1日起在全國正式實施。

　　從目錄總品種數量來看，已經由原來的520種增加到685種，其中西藥417種、中成藥268種（含民族藥），共涉及劑型1110余個、規格1810余個。并明確規定，各地原則上不允許增補。

　　這一新版目錄的誕生被媒體評論為：本以為今年醫藥行業已充分得到政策“洗禮”，豈料，在即將走向“春天”的時節，最重磅的政策還在后頭。

　　在2018年年末，新版基藥目錄是個意外，而備受詬病的藥房托管被叫停卻是必然。2018年11月26日，國家衛健委發布《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，在長達3000字的文件中，有一句不足40字的話，一經發布旋即在業內引發大量關注——堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房。

　　這是自近幾年全國各地方陸續表態反對藥房托管以來，首次在國家層面，對公立醫院藥房托管現象直接喊話，態度清晰且嚴厲。

　　媒體認為：國家層面給出這種表態不足為奇。過去幾年，全國各地藥房托管現象遍地開花，但爭議卻從未停止。

　　一方面在藥品加成全面取消、零差率政策全國推廣的背景之下，各地公立醫院的藥房由利潤中心變為成本中心，使得公立醫院本就有強烈的藥房托管意愿；另一方面諸如國藥、華潤、上藥、康美等藥品流通企業或藥品生產企業也都紛紛盯上千億元之多的院外處方市場，因此不惜花大價錢在藥房托管方面跑馬圈地。

　　藥房托管最直接的弊端就在于，國家原本希望達成的醫藥分開并未真正落實，只是改頭換面重新出現，甚至利益轉化和利益輸送有愈演愈烈之勢，大量法律和政策風險無法避免。從這一角度來看，整治藥房托管成為必然。

　　實際上，我國新醫改原本全稱是“醫藥衛生體制改革”，其關鍵詞包括醫、藥、衛生、體制、改革，藥僅僅只是八個字五個關鍵詞之一，但因為一些原因，實際上已經變成了藥改，在涉及醫、衛生兩個更大的領域，在醫改核心的體制方面，確實做得太少，顯然這也許是10年醫改最值得反思的地方。

　　然而，我們通過藥改的回望，一方面理清了醫改如何不走偏正道，另一方面希望能夠看清藥改的方向，那就是在放開的同時，仍然有很多不確定性，作為普通民眾，希望無論醫改還是藥改都多些深思熟慮、少些來回折騰。