新突破！處方外流是趨勢還是噱頭？

回顧近幾年的醫改，“處方外流”一直都被提及。近日北京市發布兩則公告，其中共享、外配處方等嘗試使得處方外流有了新的發展。以往各省市為了適應形勢，都相繼推出類似的模式舉措，那么，處方外流到底是大勢所趨還是跟風炒作？在這“蛋糕”競爭激烈的背后，各方勢力受影響的同時，更應做好準備，以做到真正的處方外流。

　　北京新嘗試

　　7月20日，北京市人社局發布兩則公告，分別為《關于北京市基本醫療保險定點零售藥店實時結算外配處方有關問題的通知》（試行）（以下簡稱《通知》）和《關于公布新增基本醫療保險協議管理定點零售藥店名單的通知》，對外配處方作了一些詳細規定。同時，自7月23日起，北京市將新增369家定點零售藥店，加上原有的88家，至此，北京市定點零售藥店已達457家。

　　《通知》中明確要求定點醫療機構須將外配處方信息實時上傳到醫保系統，相對于以往處方只存留在醫院內部系統，這項規定意味著醫院的處方和藥店實現了共享。對此，降藥價網創始人衛柏興說道：“這是一件好事。外配處方與藥店共享一方面有助于緩解醫院人滿為患的現狀，為患者省去在醫院排隊購藥的時間；另一方面，增加了社會定點藥店與醫院的競爭力，從一定意義上有利于藥價下降。”常州恒泰醫藥集團公司副總經理劉玉平也表示，這項規定的實施有利于醫院實現零差率。

　　而對于《通知》中所提的在醫保系統上共享“外配處方”，衛柏興認為“外配處方”就是醫院的正常處方，包括醫生簽字和醫院蓋章證明。

　　“‘外配處方’應該是等同于處方外流。”劉玉平說道。對于外配處方的實施，現在的藥品零售企業都在積極適應，也在加速轉變，而在醫院旁邊的藥店也要做好承接的準備。

　　值得注意的是，此次《通知》在定點藥店醫保結算方面有著比較明確的要求，要求定點藥店使用社保卡為參保人員的結算藥品費用，并墊付由醫療保險基金支付的費用。但是，藥店的資金來源并不像醫院那么有保障。

　　對于藥店是否能夠確保最終及時結算，衛柏興表示，多年來，北京市醫保定點藥店不足90家。其中除了申請方面的原因，醫保結算款藥店大量資金不能及時報銷回籠也有一定關系。不過這次增加定點藥店，大力推進外配處方，估計及時結算上應該比以前會有很大改觀。

　　相比于之前的“梧州模式”，以及西安、淄博、成都推行的電子處方試點，衛柏興認為這次北京市的舉措有著新的突破，主要表現在患者拿到處方后可直接在定點藥店刷卡報銷，其他試點城市在這方面進展比較緩慢。“以我個人經驗來看，在其他省市推廣的可能性很大，甚至有可能會有越來越多的類似模式出現。”衛柏興說道。

　　真正的處方外流？

　　回顧過去的醫改，處方外流一直都被提及，但大多停留在紙上談兵的階段。眾所周知，藥品是醫院收入的主要來源之一，因此很難支持處方外流，若這個現象打破不了，處方外流對緩解看病難和貴的作用和意義都不大。

　　對于如今處方外流的發展，劉玉平指出了兩個難點。第一，體制問題。處方外流沒有形成公平競爭，醫院使用內部系統，未明確把處方公開。第二，醫院還存在回扣問題。而衛柏興還表示，北京實行零差率，處方外流到藥店，處方共享了，藥品之間的差價能否共享也是面臨的難點之一。

　　隨著醫藥行業的發展，處方外流逐步走向規范是大勢所趨。但衛柏興卻認為：“今年會有越來越多的城市試點出現，這并不是大勢所趨，是跟風炒作。”地方政府跟風做政績，項目承接方忽悠資本。市場格局要說有變化，也就是單體藥店或實力相對較弱的小連鎖生存會越來越困難。

　　但不可否認，處方外流發展業態都呈遞增趨勢，這對于承接方的藥店而言，定會加劇藥店之間的競爭，都希望能夠分到醫院品種這一塊“蛋糕”。

　　對于藥店要如何承接醫院處方外流，衛柏興表示，在軟硬件上都要投入不小的成本，但可以斷定，外流的處方最多只是一些常見病、少量慢性病用藥，最重要是醫院有的藥，藥店沒有。藥企供醫院的藥品，幾乎很少供藥店，即使有，規格或劑型上也會有區別。針劑類更不可能，但其銷售額在醫院占比接近藥品銷售總額的百分之七十。

　　除了藥店之外，處方外流也會對醫院和流通企業產生影響。劉玉平分析，相比以前，醫院在服務接待上有明顯進步，不再專注于藥品。隨著市場開放，各級財政對于醫院的撥款減少。減少之后，醫院便靠藥品差價來投入建設、購買設備。而在藥品差價沒有之后，便只能靠檢查費用、住院費用來提高這方面的比例。對于流通企業，個人認為沒什么影響。

　　衛柏興則表示，處方外流目前來說噱頭的成分大于實際。目前處方外流的賣點主要還是集中在醫保院外時時報銷上。若要做到真正的處方外流，就必須打破醫院和藥企之間的渠道壟斷和利益鏈條，另外出臺利好政策，加快推進其他社會醫療機構參與其中。若說影響或未來展望，個人對PBM在中國的發展前景還是比較看好！

　　專家觀點

　　廣東海王龍康醫療技術有限公司總經理 董靖

　　處方外流洪流中各顯神通

　　縱觀近幾年的醫改，“處方外流”沒少被提及，2014年開始的淄博模式、2017年5月開始的梧州模式、2017年12月的成都模式、2018年5月的西安模式、2018年7月的北京模式……這些模式不過大多都沒進入傷筋動骨的改革階段。真正在行業內一石激起千層浪的，可能還要算2018年5月進一步完善后的梧州模式。認真比較上述這些模式，它們的共性是：第一，不限制患者憑處方到院外購藥；第二，都通過第三方平臺；第三，一般都要求有執業藥師審方。

　　差異是：

　　西安模式：只要有一般合法資質的藥店或醫療機構，都可以與服務平臺共享。

　　淄博模式：基本與西安模式類似，但處方的出具必須是定點醫院的醫保醫師。

　　成都模式：通過微問診，出具電子處方，沒有處方出處的嚴格要求。

　　梧州模式：是全國首家通過第三方共享平臺的模式，通過“易復診”出具處方，從而產生醫生、醫院和患者的“三方”聯動，特別是2018年5月完善流程后，是所有模式中最具有可復制性的模式，其主要特點具有政策的合法性、行業的專業性和社會的合理性。

　　北京模式：最有別于其他模式的是：定點醫療機構或零售藥店，墊付應由醫療保險基金支付的費用。

　　以上是我對整個行業的這種處方外流模式概況的看法，從近幾年對全國有影響的處方外流模式產生區域也可以看出，在全國行政區域上，主要集中在西北（西安）、華北（淄博）、西南（成都）、華南（梧州）等二、三線城市，東北、華東地區在作靜觀其變狀，而作為全國最具影響力的北、上、廣、深四大城市，在這方面都沒起到引領作用，剛剛有所動作也就算北京的兩個《通知》了。

　　下面是我個人對北京7月20日“北京處方外流加速落地”的兩個《通知》的一些觀點：

　　一、醫院外配處方與定點藥店共享，是國家政策導向，也是藥品這個特殊行業發展的必然趨勢。國家全面推行的藥品零加成、兩票制和控藥占比等政策法規，勢必使醫院的藥品銷售成為虧本生意。作為醫院必不可少的商品，藥品成為醫院虧損大項，逼使醫院將其推向社會（其他醫療機構和零售藥店）。而因藥品的特殊性，國家又必須規定一些特殊的銷售部門進行銷售，這些特殊部門就必須與醫院實行信息共享。

　　二、就目前情況來看，這種醫院處方的外配，其實質也就是醫院處方的外流，不過不是所有處方，而主要是慢病處方，但外流的比例會逐漸加大，精、麻、毒等特殊藥品除外。

　　三、這次北京模式一個最大的亮點是“定點醫療機構或零售藥店，墊付應由醫療保險基金支付的費用”！這務必給接受醫院外配處方的單位帶來很大的資金壓力。相對于其他模式，北京這種模式如不解決醫保款的及時性，在其他地方推廣的可能性就不大。

　　四、相對于幾年前的處方外流的處理模式，近期的處理模式已經有了很大的改善和提高。但普遍存在的執業藥師的處方審方問題，定點醫療機構或零售藥店的品規數齊全問題，商業公司的信息系統問題等，勢必會造成醫藥行業商業格局進行一次全新的洗牌，當然最終還是幾家大的商業公司占優勢。

　　五、前面我也談到，醫院處方外流是形勢所迫大勢所趨，這也是對傳統的藥品銷售來一次徹頭徹尾的革命，藥品銷售的重心也會發生實質性的變化，即從醫院轉移到處方定點的醫療機構或零售藥店，從而在一個引爆點上將這種藥品市場的格局進行全新的打破重置，至于引爆點是不是就在今年？預估應該在一年半時間之內。

　　六、這次醫院處方外流的行業變革，不僅僅是定點醫療機構或零售藥店的競爭，也是包括所有藥品流通企業在內的一場爭霸天下的“戰國之亂”。打鐵還需自身硬！因此，在這場戰爭中，規模大的批零一體化公司占有較大的優勢。

　　綜上所述，醫院處方外流，無論是醫院、藥品流通企業還是零售藥店，都不可避免被卷入到這一場行業變革的洪流之中，至于在這洪流之中誰不能自拔被沖走？誰能苦苦掙扎茍延殘喘？誰又能劈波斬浪登上勝利的彼岸？那就“八仙過海各顯神通”了！不管怎么說，這場醫藥行業的變革，利國又利民！是我國經濟實力增強、人民生活水平提高的有力體現！